¿Cómo elegir su seguro médico mutuo?

Óptica, odontología, hospitalización… ¿Qué seguro médico mutuo elegir? ¡La respuesta a esta pregunta depende sobre todo de su perfil y de sus necesidades asistenciales! Elegir el seguro médico mutuo adecuado también implica saber descifrar un contrato para comprender sus garantías, exclusiones y niveles de reembolso. Te lo explicaremos todo.

Si no es un empleado y está cubierto por una  mutua de empresa obligatoria , se recomienda encarecidamente la celebración de un contrato individual.

De hecho, el seguro médico solo reembolsa todo o parte de una tarifa básica predeterminada para cada tipo de atención. Estos precios a menudo están lejos de la realidad, la factura puede ser elevada.

No obstante, antes de suscribirte es fundamental que te hagas las preguntas adecuadas para encontrar la mutua que mejor se adapte a tus necesidades e incluya coberturas adaptadas a tu situación.

Autónomo, senior, estudiante… ¿Qué mutua elegir entre la profusión de ofertas y fórmulas disponibles? A continuación, se ofrecen algunos consejos que le ayudarán a tomar la mejor decisión.

Haga un balance de su perfil de seguro médico mutuo.

Sus necesidades de salud mutuas varían según su perfil, en particular:

• su edad ;
• su situación familiar;
• su plan obligatorio;
• su estado de salud;
• sus medios económicos.

Primer paso: enumere todas sus necesidades de salud (óptica, odontología, hospitalización, medicina general, etc.) en función de los especialistas a los que consulta con más frecuencia, los tratamientos que está recibiendo y, en general, sus gastos de salud.

Por ejemplo, no tiene sentido optar por un contrato que incluya grandes reembolsos ópticos si nadie tiene un problema de visión en su familia. Te costará más unas garantías que te serán inútiles. Tenga en cuenta que el precio de un seguro médico mutuo a veces se puede multiplicar por 3 dependiendo de las garantías incluidas .

Por el contrario, si eres joven, soltero y con buena salud, puedes quedarte satisfecho con un seguro mutuo que ofrezca garantías mínimas. Otros ejemplos: favorecerás un contrato familiar si tienes una relación con hijos y una mutua senior si estás jubilado.

Finalmente, recuerde que sus necesidades de salud cambian con el tiempo y que siempre será posible cambiar su contrato si cambia su situación.

Por regla general, una pareja con hijos tendrá todo el interés en suscribir un contrato familiar.

Principales garantías: los puntos clave a comprobar.

La mayoría de las aseguradoras han integrado esta diversidad de necesidades y suelen ofrecer gamas flexibles de contratos desde los más estándar hasta los más completos para adaptarse a cada perfil.

Sin embargo, cuando compare las garantías de diferentes contratos de seguros mutuos, ¡preste atención a la forma en que se presentan! De hecho, algunos adicionales expresan los niveles de reembolso:

• como porcentaje de  la tarifa básica de la Seguridad Social (por ejemplo, 100%, 300%, etc.);
• a tanto alzado (50 €, 200 €, etc.).

Tomemos el ejemplo de una prótesis dental. La instalación de una corona dental es reembolsada al 70% por el Seguro de Salud sobre la base de una tarifa de 107,50 € (y una cantidad máxima autorizada de 530 €). Esto significa que el Seguro Médico te reembolsará solo 75,25 € por este tipo de intervención (70% de 107,50 €).

Si su contrato establece:

• “100% de la Base de Reembolso del Seguro de Salud, Reembolso del Seguro de Salud incluido”, esto significa que su mutua de salud cubrirá la diferencia para llegar a los 107,50 € de la tarifa básica. Es decir, te reembolsará 32,25 € (107,50 € - 75,25 €). Tenga en cuenta que esta presentación es más frecuente en contratos individuales;
• "100% de la Base de Reembolso del Seguro de Salud, Reembolso del Seguro de Salud no incluido", esto significa que su mutua le abonará el equivalente a la tarifa básica total (107,50 €) independientemente del reembolso del seguro de salud;
• "200% del reembolso del Seguro de Salud, reembolso del Seguro de Salud incluido". En este caso, su mutua le reembolsará sobre la base del doble de la tarifa básica del seguro médico (107,50 € x 2 = 215 € - los 75,25 € pagados por el seguro médico);
• “100% de los costos reales” significa que una vez que se haya deducido la parte del seguro médico, se le reembolsará en su totalidad el precio real de la intervención.

En caso de reembolso expresado a tanto alzado, las cosas son más sencillas ya que el importe del reembolso se indica directamente en euros, por ejemplo “100 € por la colocación de una prótesis dental”. Sin embargo, verifique si esta cantidad se aplica por acto médico o por año.

También tenga en cuenta que la base de reembolso del Seguro Social a veces es muy baja. Para tomar el ejemplo de las prótesis dentales, la tarifa básica de 107,50 € retenidos por la Seguridad Social es mucho más baja que las tarifas que se cobran a menudo. Por lo tanto, un porcentaje de reembolso muy alto puede corresponder en última instancia a un reembolso real bastante modesto en relación con los gastos incurridos.

Este suele ser el caso, por ejemplo, de las monturas de gafas reembolsadas por el seguro médico hasta un 60% sobre la base de un precio fijado en 30,49 euros, o 19,80 euros. Sin embargo, como todo el mundo sabe, los marcos suelen ser mucho más caros.

Si usa anteojos, revise cuidadosamente las condiciones de reembolso para su cuidado óptico.

Si no tiene tiempo para revisar todos los detalles del contrato, concéntrese en los elementos de reembolso más importantes:

• hospitalización (que idealmente debería reembolsarse al 100%);
• medicina de la ciudad;
• óptica;
• cuidado dental.

Más allá de eso, no dude en echar un vistazo al componente de "prevención" que puede integrar muchos servicios adicionales interesantes como el cribado gratuito, una sesión gratuita de medicina alternativa   al año, etc.

Por último, ¡no te concentres solo en el precio! Tenga en cuenta que los planes más baratos también suelen ser los que ofrecen las garantías y reembolsos más bajos.

Lea También: Retención de líquidos: Mejores Remedios.

Las exclusiones de garantías

Como recordatorio, las exclusiones de cobertura corresponden a casos y gastos no cubiertos por su mutua de salud . Varían de un contrato a otro y deben mencionarse claramente.

Además de las exclusiones generales que se refieren a casos no cubiertos por su contrato, distinguimos:

• las clásicas exclusiones : resultan de determinadas conductas del asegurado como por ejemplo una lesión tras la toma de estupefacientes o la práctica de un deporte extremo, un intento de suicidio…;
• las exclusiones de instituciones : en este caso, su contrato no cubre la atención brindada por instituciones específicas (centros de talasoterapia, residencias de ancianos ...)
• las exclusiones de cuidados especiales : como su nombre indica, se refieren a tratamientos específicos (tratamientos de desintoxicación, cirugía plástica ...).

Después de haber fijado tus prioridades ( óptica , dental, seguro hospitalario , etc.), el comparador te ofrecerá una tabla resumen de las fórmulas que ofrecen los servicios más completos o más baratos, clasificando automáticamente entre decenas o incluso cientos de fórmulas.

¿Contrato responsable o no responsable?

El contrato responsable , que entró en vigor en 2006, tiene como objetivo animar a los asegurados a respetar la vía de atención coordinada y ofrecerles una protección básica. 

Estas mutuas están más estrictamente supervisadas que las demás por la normativa y acuerdan cumplir con una “canasta de cuidados” definida por las autoridades que incluye mínimos y / o máximos de reembolso.

Ante el consumo excesivo de drogas en Francia, el legislador ha introducido contratos responsables.

Para que un contrato sea responsable, en particular debe ofrecer un reembolso completo de la tarifa de usuario por consultas, procedimientos y servicios reembolsables por el Seguro de Salud (excepto curas térmicas, homeopatía y medicamentos), así como el reembolso completo. De la hospitalización diaria. tarifa.

Si un contrato responsable incluye la cobertura de los costes ópticos, el reembolso debe ser equivalente a la totalidad del copago, o un importe mínimo de 50 euros a 200 euros, o un importe máximo entre 470 euros y 850 euros cada dos años.

Por el contrario, los contratos no responsables pueden incluir beneficios más generosos, como la  cobertura de sobrecostos  ilimitados de tarifas . Sin embargo, suelen ser más caras y solo representan el 5-10% del mercado.

Otra característica de los contratos responsables: nunca cubren cotizaciones fijas.

Si la etiqueta de responsable está presente hoy en la inmensa mayoría de los contratos complementarios de salud , especialmente desde el establecimiento de mutuas de empresas que deben suscribir este tipo de contratos, es importante comprobar este punto antes de suscribirlos.

¿Con o sin pago de terceros?

Dependiendo del fondo mutuo que elija, puede o no beneficiarse del pago de terceros. La definición de pago de terceros : no tiene que pagar por adelantado durante sus consultas o compras de medicamentos.

Como recordatorio, el pago de terceros puede ser:

• parcial  : usted paga la tarifa de usuario y los costos no cubiertos por su seguro médico mutuo;
• completo  : no adelantas ni un euro y simplemente tienes que presentar tu tarjeta Vitale y el documento de soporte que te facilita tu mutua.

A cambio, deberás visitar los establecimientos o profesionales sanitarios que sean socios de tu aseguradora con la que ya haya negociado tarifas.

Como recordatorio, el pago a terceros es obligatorio en ciertos casos, en particular para:

• personas que se benefician de la cobertura sanitaria universal complementaria (CMU-C), las ayudas médicas estatales (AME) o las ayudas para el pago del seguro médico complementario (ACS);
• pacientes que padecen una enfermedad de larga duración (ALD);
• víctimas de accidentes laborales o enfermedades profesionales;
• personas hospitalizadas en un establecimiento convenido con el Seguro de Salud;
• personas que se benefician de acciones preventivas como parte del cribado (cáncer, etc.);
• personas que se benefician del seguro de maternidad;
• pacientes mayores de 15 años que consultan a un profesional para la anticoncepción.

Si estás apegado al pago de terceros por su practicidad, no olvides consultar este punto antes de suscribirte a tu nuevo seguro médico complementario. Sin embargo, tenga en cuenta que las  mutuas sin pago de terceros son en promedio un poco más baratas , en la medida en que fomentan un menor consumo excesivo de atención y respaldan costos operativos más bajos.